	В Федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам Бережковская наб., 30, корп.1 Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
	от
	Адрес для переписки

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу внести следующие изменения в Государственный реестр наименований мест происхождения товаров Российской Федерации, относящиеся к

государственной регистрации наименования места происхождения товара

предоставлению исключительного права на наименование места происхождения

товара, свидетельство N

Наименование (фамилия, имя, отчество) обладателя свидетельства изменено на

Адрес

места нахождения/места жительства изменен на

для переписки изменен на

Особые свойства товара изменены

Границы географического объекта изменены

Прошу исправить очевидную/техническую ошибку

(приводится описание ошибки, ее место, правильное написание соответствующих сведений)

(другие изменения)

Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным)

является

(указывается ФИО представителя; если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с внесением изменений в сведения, относящиеся к регистрации наименования места происхождения товара и предоставлению исключительного права на наименование места происхождения товара.

Приложение:

1. Документ, подтверждающий уплату пошлины.

2. Доверенность или ее копия, удостоверяющая полномочия представителя.

3. Документ, подтверждающий изменение наименования, ФИО и/или адреса.

4. Заключение компетентного органа, подтверждающее изменение особых свойств товара или границ географического объекта.

Подпись

(Для физических лиц)

(Проставляется подпись и указывается ее расшифровка)

Должность

(Для юридических лиц)

(Указывается должность руководителя, проставляется его подпись, указывается ее расшифровка)

Печать (для юридических лиц)

Дата

При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые относятся к вносимым изменениям